题目：中国民航飞行事故中的人失误研究

现代航空系统是一个开放的人-机-环境复杂巨系统，人是系统的核心，对飞行安全起着决定性的作用，也是最容易出现差错的因素。人失误导致的飞行事故已占到飞行事故总数的75%左右，这一状况近30年来没有明显改善。因此，世界各国都高度重视人失误研究，研究重点已逐步从人机界面、人的信息加工转到了机组行为和资源管理上。目前，我国正由民航大国向民航强国迈进，在此背景下，飞行事故中的人失误研究尤其显得意义重大。本文系统的研究了飞行事故中的人失误问题，旨在揭示导致飞行事故的根本因素，进而采取针对性措施加以预防，主要内容如下： （1）提出了一种飞行事故中的人失误分析改进模型——CN-HFACS模型。该模型在梳理国内外相关事故分析理论基础上，结合我国民航实际，指出政府监管不足也是飞行事故的潜在致因因素之一，对HFACS模型进行了拓展，使之由4个层次变更为5个层次；并对其内部结构进行了改进，使其二级层由5个增加为10个，三级层由19个增加为41个。新模型包括了各级管理因素，也涵盖了一线操作人员的不安全行为及其前提条件。模型结构合理，逻辑清晰，适合我国国情，目前，该模型已通过中国民航相关研究机构的专家评审，并在民航范围内推广应用，评审意见详见附录一。（2）提出了中国民航飞行事故中的人失误检查单——CN-HFACS检查单。在国内外类似检查单的基础上整理出516个具体差错，反复征求民航多个领域10位专家的意见后，筛选形成了包含401个具体差错的人失误检查单。该检查单涵盖飞行事故中人失误的所有因素，强调政府监管、团队资源管理和信息管理因素，改进了国内外类似检查单分类简单、管理因素分析薄弱的不足；该检查单可以综合分析飞行事故涉及的所有人员的人失误问题，亦可单独分析某一岗位的差错，改变了以往检查单只针对机组、机务差错进行分析的局面，可用来帮助调查人员开展人失误调查和分析。该检查单获得民航专家的高度评价，模型和检查单组成的分析系统已申请国家专利，具体内容详见附录二。（3）基于上述模型和检查单，对中国民航近30年间发生的运输飞行、通用航空和直升机飞行事故分别进行了人失误系统分析。在对各类飞行事故进行常规统计的基础上，本文研究了各类飞行事故中的人失误整体情况，重点分析了各类飞行事故中重大以上事故涉及的所有人员失误情况，以及人失误各层次以5年为周期的变化情况。同时，本文对通用飞行事故和直升机飞行事故中的人失误情况也进行了单独研究，响应了国家大力发展通用航空和应急救援直升机服务的需要。根据本文分析结果，提出了控制民航人失误的应对策略。与国内以往研究相比，本研究更加系统、全面、深入。本论文的研究成果可以为我国民航各级管理部门和企事业单位采取针对性措施提高飞行安全水平提供一定的理论依据和技术支持，可用来指导调查人员开展飞行事故人的因素调查和分析，对军事飞行、核能、石化、矿山和交通运输等人失误多发领域的研究也具有较强的借鉴意义。